Симптомы, течение Диагноз перитонита ставят в основном на основании клинической картины заболевания. Обследование и интенсивное консервативное лечение не должны задерживать своевременное и адекватное хирургическое вмешательство. Началь- ные симптомы соответствуют основному заболеванию, которое приводит к развитию перитонита (острый аппендицит, острый холецистит, дивертикулит и др.). На этом фоне отмечается усиление болевого синдрома, боль резко усиливается и быстро распространяется по всему животу. Язык в начальных стадиях обложен, влажный, в последующем - сухой. Живот напряжен во всех отделах, резко болезнен, симптомы раздражения брюшины положительны, перкуторная болезненность максимальна в зоне первичного очага инфекции. Следует определить печеночную тупость - сглаженность или отсутствие ее - признак перфорации полого органа. Клинические проявления зависят от стадии перитонита. Выделяют рефлекторную, токсическую и терминальную стадии. В терминальной стадии диагноз особых трудностей не представляет: лицо Гиппократа, сухой (как щетка) обложенный язык. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положительны симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмбер-га, симптом «рубашки» Воскресенского), перистальтика отсутствует. Характерны тахикардия, нестабильное АД, олигурия. В анализе крови - высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. При биохимическом исследовании - повышение билирубина, креатинина, мочевины (печеночно-почечная недостаточность). Рентгенологические признаки; свободный газ под куполом диафрагмы (перфорация полого органа), газ в анатомически не содержащих газа структурах (межпетлевой или поддиафрагмальный абсцесс). Наличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишке свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании органов грудной полости определяют ателектатические пневмонические очаги, выпот в плевральной полости. В диагностически трудных случаях применяют лапароскопию. Для диагностики отграниченного перитонита-абсцесса используют ультразвуковое исследование. Послеоперационный перитонит имеет некоторые особенности, обусловленные широким применением в послеоперационном периоде анальгетиков и антибиотиков. Тем не менее, диагноз послеоперационного перитонита при постоянном контроле за больным в большинстве случаев удается установить своевременно. Исключение могут составить только больные, находящиеся на ИВЛ. В диагностике имеют значение изменение болевого синдрома, нарастание тахикардии, нестабильность АД, неразрешающийся парез кишечника, изменения анализов крови (нарастание лейкоцитоза и сдвиг формулы влево, повышение уровня креатинина, мбчевины, билирубина). При рентгенологическом исследовании с водорастворимым контрастом можно выявить несосто-яльность швов анастомоза - наиболее частую причину послеоперационного перитонита. Лечение перитонита оперативное. Потеря времени с началом оперативного вмешательства грозит развитием тяжелых осложнений (септического и гиповолемического шока) с летальным исходом. При тяжелом состоянии больного необходима кратковременная (2-3 ч) подготовка с целью коррекции волемических нарушений и приведения больного в операбельное состояние. Операцию проводят под интубационным наркозом. В качестве доступа при разлитом перитоните применяют широкую срединную лапаротомию. Приципы оперативного лечения: 1) санация первичного очага инфекции (например, апцендэктомия, холе-цистэктомия, ушивание прободной язвы и др.) и брюш- нои полости, которую промывают растворами антисептиков (0,05% р-р хлоргексидина) или 0,25% р-ром новокаина с добавлением антибиотиков; 2) дренирование брюшной полости: наиболее целесообразно использование дренажей из силиконовой резины (обычно дренируют наиболее отлогие участки брюшной полости и поддиаф-рагмальное пространство). Удобны двухпросветные дренажи; промывание дренажа через один просвет препятствует закупориванию его фибринными пленками и др. Такой дренаж из силиконовой резины может оставаться в брюшной полости до 2 нед, однако желательно периодическое подтягивание дренажа для профилактики развития пролежня на стенке кишки; 3) при выраженной паралитической кишечной непроходимости необходима назоинтестинальная интубация тонкой кишки с последующей аспирацией кишечного содержимого, что способствует более раннему восстановлению активной перистальтики. В ряде случаев при терминальной фазе заболевания у больных применяют перитонеальный лаваж - проточное промывание брюшной полости растворами антибиотиков и антисептиков. Метод имеет свои преимущества (уменьшение интоксикации, улучшение функции почек) и недостатки (препятствуют естественному отграничению воспалительного очага, удаляются естественные защитные механизмы). Статистически достоверных благоприятных результатов этого метода нет, но в отдельных случаях получены хорошие результаты. В последние годы с хорошим эффектом используют плановые релапаротомии в послеоперационном периоде. Через сутки после операции выполняют релапаротомию с тщательным промыванием брюшной полости и дренированием. Последующие релапаротомии производят через 1-2 дня в зависимости от характера и количества оттекающего по дренажам отделяемого и общего состояния больного. В последнее десятилетие широкое применение в лечении перитонита получили методы экстракорпоральной де-токсикации (УФ-облучение крови, гемосорбция, плаз-маферез, гипербарическая оксигенация и др.). Прогноз всегда очень серьезен. Летальность зависит от причины перитонита, сроков оперативного лечения (см. соответствующие разделы). Операция на фоне септического шока дает летальность 80-90%. Перитонит отграниченный - см. Абсцесс. Перитонит хронический чаще туберкулезной этиологии, развивается в результате распространения инфекции с мезентериальных или забрюшинных лимфатических узлов или придатков матки. Возможно гематогенное инфицирование. Характерны явления. хронической туберкулезной интоксикации с субфеб-рильной температурой. Возможны два варианта течения туберкулезного перитонита: асцитическая форма и псевдоопухолевая. В последнем случае продуктивное воспаление приводит к спаянию петель кишечника и развитию механической кишечной непроходимости. Диагноз ставят на основании жалоб, явлений туберкулезной интоксикации, исследования асцитической жидкости. Иногда в диагностике помогает лапароскопия с биопсией. Лечение, как правило, консервативное специфическое. При псевдоопухолевой форме в ряде случаев показано хирургическое вмешательство. Прогноз при своевременном адекватном лечении благоприятный. |
Возможно вам будет полезно: Перелом Перикардит Перитонит Пилокарпин Пиопневмот оракс Плоскостопие Пневмония хроническа |
0.001144