Грыжа

Грыжи живота являются самой распространенной патологией, требующей оперативного вмешательства. Страдают ими до 50 человек на 10000 населения. Грыжи живота наблюдают в любом возрасте, но наиболее часто у детей дошкольного возраста и у людей после 50 лет. У мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Наиболее часто формируются паховые грыжи (76-82%), затем послеоперационные (7-11%) и пупочные (4-9%).

Грыжа - заболевание, при котором через слабые места брюшной стенки (врожденные или приобретенные) происходит выхождение внутренних органов вместе с покрывающим их листком париетальной брюшины. Костный скелет, мышцы, сухожильные волокна (апоневроз) создают эластичный каркас (по типу корсета) противодействующий внутрибрюшному давлению и обеспечивающий относительно постоянное положение органов брюшной полости в любом положении тела.

Общие факторы образования грыж

Причиной возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здоровых людей, несмотря на наличие слабых мест, тонус мышц диафрагмы и брюшной стенки удерживают внутренние органы даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления (поднятия тяжестей, кашле, дефекации, родоразрешении и т.д.) Однако, в некоторых ситуациях, функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются.

Факторы, предрасполагающие образованию грыж

Грыжа образуется при сочетании многих предрасполагающих, способствующих появление дефектов в "каркасе". Предрасполагающие факторы делятся на местные и общие.

К местным факторам относятся:

врожденные дефекты брюшной стенки, при которых с самого рождения существует отверстие в брюшной стенке через которое и выходит грыжа;

расширение отверстий брюшной стенки;

истончение и утрата эластичности тканей, вследствие старения организма или истощения или при врожденных аномалиях развития соединительной ткани;

травмы или раны, в том числе и послеоперационные, которые приводят к дегенеративным изменениям в области повреждения; значительно повышается риск образования грыжи при нагноении раны;

повышение внутрибрюшного давления непосредственно ведет к выходу внутренностей при наличии вышеперечисленных факторов.

К общим: пол, возраст, наследственность, особенности телосложения, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника.

В грыже выделяют: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое. Грыжевые ворота представлены эластическим кольцом из мышечно-сухожильных волокон. Грыжевой мешок является продолжением внутренней выстилки брюшной полости - брюшины. Грыжевым содержимым являются подвижные органы брюшной полости, выпадающие в грыжевой мешок - кишечник, сальник, мочевой пузырь. Чаще наблюдаются вправимые грыжи - грыжевое выпячивание через грыжевые ворота выходит в грыжевой мешок при повышении давления в животе (натуживание, кашель, подъем тяжести) и возвращается в брюшную полость в покое (в положении лежа и расслаблении мышц брюшной стенки). При резком повышении давления в брюшной полости (кашель, натуживание) возможно быстрое растяжение грыжевых ворот, выход подвижных органов (петли кишки, сальник и т. п.). Последующее сокращение грыжевых ворот приводит к ущемлению выпавших органов, с тяжелым нарушением их кровенаполнения. При невыполнении хирургической операции, в ранние сроки наступает гибель ущемленных тканей. Ущемление кишечной стенки более 2 часов может сопровождаться ее разрывом с загрязнением.

Наиболее распространенными грыжами являются:

- паховая грыжа,

- бедренная грыжа,

- пупочная грыжа,

- грыжа белой линии живота,

- диафрагмальные грыжи,

- послеоперационные вентральные грыжи

Целью лечения грыж является создание прочной преграды на месте грыжевых ворот, которая будет адекватно противодействовать внутрибрюшному давлению.

История лечения грыж

История лечения грыж начинается с античных времен. Упоминание о грыже можно встретить еще в трудах Гиппократа и Ибн-Сины. Лечение наружных грыж живота в средние века ограничивалось ношением бандажей, однако операции при ущемлении грыжи делали уже А. Цельс, Гелиодор и др. (1 - 4 вв. н.э.). Наиболее часто в средние века применяли кастрацию, а также рассечение и легирование грыжевого мешка с удалением или оставлением его. Некоторые хирурги прошивали грыжевой мешок и мошонку, делали катетеризацию грыжевого мешка. Амбруаз Паре проводил вокруг шейки грыжевого мешка золотую проволоку. Оперативное лечение грыжи до 19 в. сопровождалось огромной смертностью. В первой половине 19 в. были изданы монографии с углубленным описанием грыжи; начинает развиваться специальный раздел хирургии, посвященный изучению грыжи - герниология. Однако летальность при грыжесечениях вплоть до введения антисептики оставалась высокой (50 - 80%). Введение антисептики позволило значительно снизить летальность после грыжесечения и разработать Люка-Шампионньеру (1885), Бассини (1884), А. А. Боброву (1892) и др. новые, более совершенные способы операций. В последующем были описаны многочисленные способы оперативного лечения грыжи, дававшие возможность излечивать больных с различной локализацией грыжи. Эти классический операции формируют основу современной герниологии (науки о лечении грыж). Они применялись, по существу без значительных изменений и улучшений, в течение 100 лет. Сегодня, большинство операций по поводу паховых грыж все еще основаны на этих столетних методах с частотой рецидивов 10 - 12 %. Значительное событие в истории лечения грыж произошло в 1940 году. Доктор E.E. Shouldice разработал многослойную пластику , с использованием поперечной фасции с частотой рецидивов от 0, 5-1% до 2 % рецидивов.

Как проявляется грыжа?

Первой жалобой при грыже часто становится боль, возникающая при физической нагрузке (напряжении живота), исчезающая в покое. Нередко, при осмотре места возникновения боли, пациент выявляет болезненное выпячивание. В дальнейшем эти жалобы возобновляются регулярно при физических нагрузках, а болезненное выпячивание увеличивается в размерах.

Как выбрать для себя хирурга?

Высокая стоимость операции и "престижный" стационар не являются гарантией квалификации хирурга в вопросах лечения грыж.

Свидетельством квалификации хирурга являются:

Достаточный хирургический стаж и самостоятельное оперирование грыж не менее 10 лет,

Возможность открытого диалога врача и пациента о характере предстоящей операции, анестезии (обезболивании), поведении в послеоперационном периоде.

При посещении веб-серверов мировых центров хирургии грыж, можно убедиться, что общепринятыми операциями, например при паховой грыже являются: операция Шоулдайса (Shouldice), Лихтенштейна (Lichtenstein) или "tension-free" mesh technique (использование инертных сетчатых материалов), лапароскопический метод лечения.

Современным подходом является максимальная активизация пациента в послеоперационном периоде. Вставать разрешают уже через 2-3 часа после операции.

Если в беседе с вами хирург излагает подобные взгляды на ваше лечение, Вы можете довериться ему.

Стандартное предоперационное обследование при грыжах

клинический анализ крови,

биохимический анализ крови,

анализ ВИЧ, RW

анализ на гепатиты В и С

группа крови, резус фактор

общий анализ мочи

рентгенологическое исследование грудной клетки

ЭКГ, заключение терапевта

в некоторых случаях консультация гинеколога или андролога

В случаях оперативного лечения сложных больших послеоперационных грыж необходимы дополнительные исследования:

изучение функции внешнего дыхания,

показатели работоспособности сердечно-сосудистой системы.

В некоторых случаях в индивидуальном порядке проводится предоперационная подготовка с целью коррекции веса и тренировки в условиях повышенного внутрибрюшного давления.

При наличии сопутствующих заболеваний, таких как: желчнокаменная болезнь, узловой зоб, варикозное расширение вен нижних конечностей, доброкачественные опухоли мягких тканей возможно проведение сочетанных (симультанных) операций с грыжами различных локализаций.

Всех больных с выявленной грыжей после обследования направляют на операцию, кроме пациентов с острыми инфекциями, дерматитом и экземой в области грыжи, с тяжелыми формами заболеваний сердца, легких, почек, печени, женщин при поздних сроках беременности. В таких случаях показано ношение бандажа, хотя это не излечивает грыжу, а лишь замедляет ее развитие.

Какое обезболивание применяют при операции?

Большинство хирургов предпочитают применять местную анестезию:

эта анестезия является более безопасной, чем общая анестезия,

позволяет хирургу проверять натяжение тканей в ходе операции,

снижается риск послеоперационных легочных осложнений,

меньше дискомфорт, тошнота и головные боли.

Общая анестезия применяется для пациентов, имеющих аллергию на местные анестетики или по психологическим причинам.

Имеются методы лечения без операции?

В настоящее время общепризнанным методом лечения грыж практически в любом возрасте является только хирургический. Имеющиеся бандажи (механическое приспособление, удерживающее грыжу) совершенствуются до настоящего времени, но не могут предотвратить увеличение грыжи и обеспечить излечение.

К.мед.н. А. Бондаревский